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为何why（第1页）

为何（why）?

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事实上，所有危机是同时由技术、人和组织交互作用所导致的。

任何企业都有其核心技术以创造产品或劳务。

以服务业而言，核心技术就是信息的传递，以辅助服务的提供。

而生产业的核心技术就是提供制造产品的程序及步骤。

在紧迫的危机事件发生时，最重要的就是评估核心技术的状况。

在ABCO的个案中，判定过滤系统是否有缺失是很重要的，包括是否被故意破坏，是否设计不当，或者两者皆有。

对于技术性的评估，除了检查机器的完整性之外，还要进行更深入的检查，也就是人为而非由机器控制的技术性操作。

操作人员在控制机器时并不一定完全依照设计者的原始意图去做。

事实上，调查显示有80%的意外事件是由人为或组织的疏忽所导致，而不是由于机器的故障。

除非我们能确实掌握人员操作机器的行为，否则任何有关技术性失误的假定都是枉然。

在ABCO的例子中，我们可能想了解操作者是否应该做好过滤污水的步骤，但是却因疏忽而没有做好？员工是否忘关掉重要的水阀？操作者是否疏忽了一些危机预兆或安全系统？这些危机预兆是否可能成为河水具有毒性的事先警示？ABCO公司可能疏于做好例行的检查或保养。

操作人员及检查人员并没有受到严格的奖惩评估，据此来防止问题的产生；或者公司内可能存在着一种错误的组织文化，并鼓励一种“如果没有坏，就不必管”

的消极松散态度。

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